Pendahuluan
Penyakit trophoblastic gestasional mencakup beberapa proses penyakit yang berasal dari plasenta. Ini termasuk mola sempurna atau parsial, tumor plasenta trophoblastik gestasional, choriocarcinoma, dan mola invasive..
Hampir semua wanita dengan penyakit trophoblastic gestasional yang malignan dapat disembuhkan dengan mempertahankan fungsi reproduksi. Diskusi berikut terbatas pada mola hidatidosa.
Kehamilan mola secara histologis ditandai dengan kelainan vili khorionik yang terdiri dari proliferasi trofoblas dengan derajat bervariasi dan edema stroma vilus. Mola biasanya terletak di rongga uterus, namun kadang-kadang terletak di tuba fallopi dan bahkan ovarium.
Penyakit trofoblastik gestasional (gestational trophoblastic disease) meliputi beberapa penyakit yang prosesnya muncul atau berkembang di plasenta, diantaranya: mola parsial dan komplet/lengkap, placental site trophoblastic tumors, koriokarsinoma, dan mola invasif.
Hampir semua wanita dengan penyakit trofoblastik gestasional yang ganas (malignant gestational trophoblastic disease) dapat dicegah dengan pemeliharaan (preservation) fungsi reproduksi. Pada artikel ini hanya dibahas tentang hydatidiform moles (complete and partial).
Definisi
1. Suatu kehamilan patologis dimana khorion mengalami beberapa hal berikut ini:
* Degenerasi hidrofik dan kistik dari vili khorialis.
* Proliferasi trofoblas.
* Tidak ditemukan pembuluh darah janin.
2. Suatu kehamilan yang tidak wajar, dimana sebagian atau seluruh vili khorialis mengalami degenerasi hidropik berupa gelembung yang menyerupai anggur.
Hamil anggur atau Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal berupa tumor jinak yang terjadi sebagai akibat kegagalan pembentukan “bakal janin”, sehingga terbentuk jaringan permukaan membran (vili) mirip gerombolan buah anggur.
Hampir semua wanita dengan penyakit trofoblastik gestasional yang ganas (malignant gestational trophoblastic disease) dapat dicegah dengan pemeliharaan (preservation) fungsi reproduksi. Pada artikel ini hanya dibahas tentang hydatidiform moles (complete and partial).
Definisi
1. Suatu kehamilan patologis dimana khorion mengalami beberapa hal berikut ini:
* Degenerasi hidrofik dan kistik dari vili khorialis.
* Proliferasi trofoblas.
* Tidak ditemukan pembuluh darah janin.
2. Suatu kehamilan yang tidak wajar, dimana sebagian atau seluruh vili khorialis mengalami degenerasi hidropik berupa gelembung yang menyerupai anggur.
Hamil anggur atau Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal berupa tumor jinak yang terjadi sebagai akibat kegagalan pembentukan “bakal janin”, sehingga terbentuk jaringan permukaan membran (vili) mirip gerombolan buah anggur.
Tumor jinak mirip anggur tersebut asalnya dari trofoblas, yakni sel bagian tepi ovum atau sel telur, yang telah dibuahi, yang nantinya melekat di dinding rahim dan menjadi plasenta (tembuni) serta membran yang memberi makan hasil pembuahan.
Mola hidatidosa (hamil anggur) adalah kelainan di dalam kehamilan dimana jaringan plasenta (ari-ari) berkembang dan membelah terus menerus dalam jumlah yang berlebihan. Mola dapat mengandung janin (mola parsial) atau tidak terdapat janin di dalamnya (mola komplit). Pada kebanyakan kasus, mola tidak berkembang menjadi keganasan, namun sekitar 2-3 kasus per 1000 wanita, mola dapat berubah menjadi ganas dan disebut koriokarsinoma. Kemungkinan terjadinya mola berulang berkisar 1 dari 1000 wanita. Kadar hormon yang dihasilkan oleh mola hidatidosa lebih tinggi dari kehamilan biasa.
Epidemiologi
Frekuensi di Amerika Serikat
Pada negara-negara Barat (Western countries), ditemukan mola hidatidosa 1 dari 1000-1500 kehamilan. Mola hidatidosa ditemukan secara kebetulan (incidental finding) pada sekitar 1 dari 600 kasus therapeutic abortions.
Frekuensi Secara Internasional
Di Asia, rata-rata kehamilan dengan mola (molar pregnancies) sebanyak 15 kali lebih tinggi daripada di Amerika Serikat.
Jepang telah melaporkan rata-rata 2 kasus dari 1000 kehamilan. Di Asia Timur (Far East), beberapa sumber memperkirakan rata-rata 1 kasus dari 120 kehamilan. Frekuensi tertinggi dari kehamilan dengan mola (molar gestations) terlihat di Meksiko, Iran dan Indonesia.
Mortalitas/Morbiditas
Diantara pasien mola hidatidosa, 20% berkembang menjadi keganasan trofoblas (trophoblastic malignancy). Setelah mola lengkap berkembang, invasi uterus terjadi pada15% pasien, dan metastasis terjadi pada 4% pasien. Tidak ada kasus choriocarcinoma yang dilaporkan setelah mola parsial, meskipun sebanyak 4% pasien dengan mola parsial berkembang menjadi persistent nonmetastatic trophoblastic disease yang memerlukan kemoterapi.
Ras
Insiden kehamilan mola bervariasi diantara etnis berbagai bangsa dan yang tertinggi terdapat di beberapa negara di Amerika Latin, dan "Middle and Far East".
Jenis Kelamin
Mola hidatidosa merupakan penyakit kehamilan dan oleh karenanya, hanya ditemukan pada wanita.
Usia
Mola hidatidosa lebih sering dijumpai pada usia reproduktif. Wanita berusia 13-19 tahun (teenage) atau usia perimenopause adalah risiko tertinggi terkena mola. Wanita yang berusia lebih dari 35 tahun berisiko 2X lebih tinggi terkena mola.Terlebih lagi jika usianya lebih dari 40 tahun, maka risiko terkena mola meningkat menjadi 7X lipat dibandingkan wanita yang berusia lebih muda. Kelahiran (parity) tidaklah memengaruhi risiko terkena mola.
Pembagian
Mola hidatidosa terdiri dari dua jenis:
1. Mola hidatidosa komplet/MHK/mola lengkap.
2. Mola hidatidosa parsial/MHP/mola parsial.
Patofisiologi
Mola lengkap (complete mole) tidak mengandung jaringan janin (fetal tissue). Sebanyak 90% 46,XX, dan 10%-nya 46,XY. Mola lengkap dapat dibagi menjadi dua tipe:
1. Androgenetic complete mole
a. Homozigot
i. Jumlahnya sekitar 80% dari mola lengkap.
ii. Dua komplemen kromosom paternal identik yang
berasal dari duplikasi kromosom haploid paternal.
iii. Selalu wanita; 46,YY belum pernah teramati.
b. Heterozigot
i. Jumlahnya sekitar 20% dari mola lengkap.
ii. Dapat pria atau wanita.
iii. Semua kromosom berasal dari orangtuanya,
sebagian besar karena proses dispermy.
2. Biparental complete mole
Gen paternal dan maternal ada namun ada kegagalan dalam proses maternal imprinting menyebabkan hanya genom paternal yang diekspresikan.
o Mola lengkap biparental amat jarang ditemukan.
o Bentuk recurrent (berulang, kambuhan) dari mola biparental, yang familial dan diwariskan sebagai suatu autosomal recessive trait, telah teridentifikasi. Al-Hussaini, dkk (2003) telah mengidentifikasi lima wanita dengan sembilan kehamilan mola berturut-turut.
o Area lengan kromosom 19q13.4 telah teridentifikasi (Hodges MD, dkk. 2003).
Pada mola parsial, jaringan janin seringkali tampak. Eritrosit janin dan pembuluh darah di villi juga biasa ditemukan.
Komplemen kromosom mola parsial adalah 69,XXX atau 69,XXY. Ini sebagai hasil fertilisasi ovum haploid dan duplikasi kromosom haploid paternal atau dari proses dispermy.
Tetraploidy juga dapat ditemukan. Sebagaimana terjadi pada mola lengkap, pada mola parsial juga terjadi pembengkakan chorionic villi dan hiperplasi jaringan trofoblas (hyperplastic trophoblastic tissue).
Hamil anggur atau Mola hidatidosa dapat terjadi karena:
Frekuensi di Amerika Serikat
Pada negara-negara Barat (Western countries), ditemukan mola hidatidosa 1 dari 1000-1500 kehamilan. Mola hidatidosa ditemukan secara kebetulan (incidental finding) pada sekitar 1 dari 600 kasus therapeutic abortions.
Frekuensi Secara Internasional
Di Asia, rata-rata kehamilan dengan mola (molar pregnancies) sebanyak 15 kali lebih tinggi daripada di Amerika Serikat.
Jepang telah melaporkan rata-rata 2 kasus dari 1000 kehamilan. Di Asia Timur (Far East), beberapa sumber memperkirakan rata-rata 1 kasus dari 120 kehamilan. Frekuensi tertinggi dari kehamilan dengan mola (molar gestations) terlihat di Meksiko, Iran dan Indonesia.
Mortalitas/Morbiditas
Diantara pasien mola hidatidosa, 20% berkembang menjadi keganasan trofoblas (trophoblastic malignancy). Setelah mola lengkap berkembang, invasi uterus terjadi pada15% pasien, dan metastasis terjadi pada 4% pasien. Tidak ada kasus choriocarcinoma yang dilaporkan setelah mola parsial, meskipun sebanyak 4% pasien dengan mola parsial berkembang menjadi persistent nonmetastatic trophoblastic disease yang memerlukan kemoterapi.
Ras
Insiden kehamilan mola bervariasi diantara etnis berbagai bangsa dan yang tertinggi terdapat di beberapa negara di Amerika Latin, dan "Middle and Far East".
Jenis Kelamin
Mola hidatidosa merupakan penyakit kehamilan dan oleh karenanya, hanya ditemukan pada wanita.
Usia
Mola hidatidosa lebih sering dijumpai pada usia reproduktif. Wanita berusia 13-19 tahun (teenage) atau usia perimenopause adalah risiko tertinggi terkena mola. Wanita yang berusia lebih dari 35 tahun berisiko 2X lebih tinggi terkena mola.Terlebih lagi jika usianya lebih dari 40 tahun, maka risiko terkena mola meningkat menjadi 7X lipat dibandingkan wanita yang berusia lebih muda. Kelahiran (parity) tidaklah memengaruhi risiko terkena mola.
Pembagian
Mola hidatidosa terdiri dari dua jenis:
1. Mola hidatidosa komplet/MHK/mola lengkap.
2. Mola hidatidosa parsial/MHP/mola parsial.
Patofisiologi
Mola lengkap (complete mole) tidak mengandung jaringan janin (fetal tissue). Sebanyak 90% 46,XX, dan 10%-nya 46,XY. Mola lengkap dapat dibagi menjadi dua tipe:
1. Androgenetic complete mole
a. Homozigot
i. Jumlahnya sekitar 80% dari mola lengkap.
ii. Dua komplemen kromosom paternal identik yang
berasal dari duplikasi kromosom haploid paternal.
iii. Selalu wanita; 46,YY belum pernah teramati.
b. Heterozigot
i. Jumlahnya sekitar 20% dari mola lengkap.
ii. Dapat pria atau wanita.
iii. Semua kromosom berasal dari orangtuanya,
sebagian besar karena proses dispermy.
2. Biparental complete mole
Gen paternal dan maternal ada namun ada kegagalan dalam proses maternal imprinting menyebabkan hanya genom paternal yang diekspresikan.
o Mola lengkap biparental amat jarang ditemukan.
o Bentuk recurrent (berulang, kambuhan) dari mola biparental, yang familial dan diwariskan sebagai suatu autosomal recessive trait, telah teridentifikasi. Al-Hussaini, dkk (2003) telah mengidentifikasi lima wanita dengan sembilan kehamilan mola berturut-turut.
o Area lengan kromosom 19q13.4 telah teridentifikasi (Hodges MD, dkk. 2003).
Pada mola parsial, jaringan janin seringkali tampak. Eritrosit janin dan pembuluh darah di villi juga biasa ditemukan.
Komplemen kromosom mola parsial adalah 69,XXX atau 69,XXY. Ini sebagai hasil fertilisasi ovum haploid dan duplikasi kromosom haploid paternal atau dari proses dispermy.
Tetraploidy juga dapat ditemukan. Sebagaimana terjadi pada mola lengkap, pada mola parsial juga terjadi pembengkakan chorionic villi dan hiperplasi jaringan trofoblas (hyperplastic trophoblastic tissue).
Hamil anggur atau Mola hidatidosa dapat terjadi karena:
- Tidak adanya buah kehamilan (agenesis) atau adanya perubahan (degenerasi) sistem aliran darah terhadap buah kehamilan, pada usia kehamilan minggu ke 3 sampai minggu ke 4.
- Aliran (sirkulasi) darah yang terus berlangsung tanpa bakal janin, akibatnya terjadi peningkatan produksi cairan sel trofoblas (bagian tepi sel telur yang telah dibuahi) .
- Kelainan substansi kromosom (kromatin) seks.
P e n y e b a b
Kekurangan asupan lemak hewani dan carotene dapat menjadi faktor risiko.
Faktor risiko pada mola hidatidosa komplet, antara lain:
1. Usia saat hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.
2. Faktor gizi: defisiensi protein, asam folat, histidin, dan beta karoten.
3. Etnis: Kaukasus < Mongoloid.
4. Riwayat Obstetri: pernah mola hidatidosa, gemelli (kembar).
5. Genetik: balance translocation.
Penyebab pasti belum diketahui, tetapi diduga pencetusnya antara lain kekurangan gizi dan gangguan peredaran darah rahim (dr.Etisa Adi Murbawani)
Faktor risiko pada mola hidatidosa komplet, antara lain:
1. Usia saat hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.
2. Faktor gizi: defisiensi protein, asam folat, histidin, dan beta karoten.
3. Etnis: Kaukasus < Mongoloid.
4. Riwayat Obstetri: pernah mola hidatidosa, gemelli (kembar).
5. Genetik: balance translocation.
Penyebab pasti belum diketahui, tetapi diduga pencetusnya antara lain kekurangan gizi dan gangguan peredaran darah rahim (dr.Etisa Adi Murbawani)
Sejauh ini penyebabnya masih belum diketahui. Diperkirakan bahwa faktor-faktor seperti gangguan pada telur, kekurangan gizi pada ibu hamil, dan kelainan rahim berhubungan dengan peningkatan angka kejadian mola. Wanita dengan usia dibawah 20 tahun atau diatas 40 tahun juga berada dalam risiko tinggi. Mengkonsumsi makanan rendah protein, asam folat, dan karoten juga meningkatkan risiko terjadinya mola.
G e j a l a
Layaknya orang hamil, tanda awal persis kehamilan biasa, misalnya terlambat haid, keluhan mual, muntah. Hanya saja keluhan tersebut lebih hebat. Jika diperiksa tes kehamilan, hasilnya positif juga.
Tapi bukan berarti kalo muntah-muntah hebat sampai lemes lantas tergopoh-gopoh takut bahwa itu hamil Anggur. Masih ada tanda lain dan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosa.
Layaknya orang hamil, tanda awal persis kehamilan biasa, misalnya terlambat haid, keluhan mual, muntah. Hanya saja keluhan tersebut lebih hebat. Jika diperiksa tes kehamilan, hasilnya positif juga.
Tapi bukan berarti kalo muntah-muntah hebat sampai lemes lantas tergopoh-gopoh takut bahwa itu hamil Anggur. Masih ada tanda lain dan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosa.
Selain gejala umum di atas, tanda-tanda lain diantaranya:
- Tidak ada tanda-tanda gerakan janin
- Rahim nampak lebih besar dari umur kehamilan, misalnya terlambat 2 bulan, rahim nampak seperti hamil 4 bulan
- Keluar gelembung cairan mirip buah anggur bersamaan dengan perdarahan
Tanda dan gejala kehamilan dini didapatkan pada mola hidatidosa. Kecurigaaan biasanya terjadi pada minggu ke 14 - 16 dimana ukuran rahim lebih besar dari kehamilan biasa, pembesaran rahim yang terkadang diikuti perdarahan, dan bercak berwarna merah darah beserta keluarnya materi seperti anggur pada pakaian dalam. Tanda dan gejala serta komplikasi mola :
1. Mual dan muntah yang parah yang menyebabkan 10% pasien masuk RS
2. Pembesaran rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan (lebih besar)
3. Gejala – gejala hipertitoidisme seperti intoleransi panas, gugup, penurunan BB yang tidak dapat dijelaskan, tangan gemetar dan berkeringat, kulit lembab
4. Gejala – gejala pre-eklampsi seperti pembengkakan pada kaki dan tungkai, peningkatan tekanan darah, proteinuria (terdapat protein pada air seni)
History
Mola lengkap (complete mole)
Seiring berkembangnya perkembangan teknologi high-resolution ultrasonography, maka presentasi klinis kehamilan dengan mola lengkap telah berubah. Sekarang sebagian besar mola didiagnosis pada semester pertama sebelum timbul tanda dan gejala klasik.
1. Perdarahan vagina (vaginal bleeding)
Merupakan gejala yang paling sering ditemukan pada mola lengkap. Jaringan mola (molar tissue) berpisah dari decidua, menyebabkan perdarahan. Uterus menggelembung karena banyaknya darah yang keluar, dan cairan gelap dapat merembes (atau bocor) ke vagina. Gejala ini dapat terjadi pada 97% kasus.
2.Hyperemesis (muntah berlebihan)
Pasien juga melaporkan mual (nausea) dan muntah (vomiting) yang berat. Ini dikarenakan meningkatnya kadar human chorionic gonadotropin (HCG).
3. Hyperthyroidism
Sekitar 7% pasien dapat datang dengan takikardi (denyut jantung > 100x/menit), tremor, dan kulit yang hangat.
Mola parsial (Partial mole)
Manifestasi klinis penderita mola parsial tidak sama dengan penderita mola lengkap. Gejala dan tanda mola parsial sama dengan aborsi inkomplet dan missed abortion.
1. Perdarahan vagina (Vaginal bleeding)
2. Tidak adanya denyut jantung janin (Absence of fetal heart tones)
Pemeriksaan Fisik
Mola lengkap (Complete mole)
1. Tanda klasik: pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan yang diharapkan, atau dengan kata lain, ukuran (uterus) inkonsisten dengan usia kehamilan.
Pembesaran yang tidak diharapkan ini disebabkan oleh pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (excessive trophoblastic growth) dan darah yang tertahan (retained blood).
2. Preeclampsia (Preeklamsia)
Sekitar 27% pasien mola lengkap disertai toksemia, yang
ditandai dengan:
a. hipertensi (tekanan darah>140/90 mmHg)
b. proteinuria (>300 mg/hari)
c. edema dengan hyperreflexia
Kejang (convulsion) jarang terjadi.
3. Kista teka lutein (Theca lutein cysts)
Kista ini merupakan kista ovarium yang berdiameter lebih dari 6 cm dan menyertai pembesaran ovarium. Karena meningkatnya ukuran ovarium, dapat berisiko terjadi puntiran (torsion).
Kista ini tidak terdeteksi dengan palpasi bimanual namun teridentifikasi dengan USG (ultrasonography). Selain itu, kista ini berkembang sebagai respon (tanggapan) atas tingginya kadar beta-HCG, dan mengecil spontan setelah mola dievakuasi (diangkat).
Pasien dapat melaporkan adanya nyeri atau tekanan pada pelvis (panggul/pinggul).
Mola parsial (Partial mole)
Pembesaran uterus dan preeclampsia dilaporkan terjadi hanya pada 3% pasien.
Jarang disertai kista teka lutein, hiperemesis, dan hipertiroidisme.
Kembar (Twinning).
Kembar dengan mola lengkap dan janin (fetus) dengan plasenta normal telah dilaporkan. Kasus bayi sehat pada keadaan seperti ini telah dilaporkan pula.
Wanita dengan coexistent molar dan kehamilan (gestation) normal berisiko tinggi untuk berkembang menjadi persistent disease dan metastasis. Tindakan mengakhiri kehamilan (termination of pregnancy) merupakan pilihan yang direkomendasikan.
Kehamilan dapat dilanjutkan selama status maternal stabil, tanpa perdarahan (hemorrhage), thyrotoxicosis, atau hipertensi berat. Pasien haruslah diberitahu tentang tingginya risiko morbiditas maternal (kematian ibu) ari komplikasi yang mungkin terjadi.
Diagnosis genetika prental melalui sampel chorionic villus atau amniocentesis direkomendasikan untuk mengevaluasi karyotype janin (fetus).
Mola lengkap (complete mole)
Seiring berkembangnya perkembangan teknologi high-resolution ultrasonography, maka presentasi klinis kehamilan dengan mola lengkap telah berubah. Sekarang sebagian besar mola didiagnosis pada semester pertama sebelum timbul tanda dan gejala klasik.
1. Perdarahan vagina (vaginal bleeding)
Merupakan gejala yang paling sering ditemukan pada mola lengkap. Jaringan mola (molar tissue) berpisah dari decidua, menyebabkan perdarahan. Uterus menggelembung karena banyaknya darah yang keluar, dan cairan gelap dapat merembes (atau bocor) ke vagina. Gejala ini dapat terjadi pada 97% kasus.
2.Hyperemesis (muntah berlebihan)
Pasien juga melaporkan mual (nausea) dan muntah (vomiting) yang berat. Ini dikarenakan meningkatnya kadar human chorionic gonadotropin (HCG).
3. Hyperthyroidism
Sekitar 7% pasien dapat datang dengan takikardi (denyut jantung > 100x/menit), tremor, dan kulit yang hangat.
Mola parsial (Partial mole)
Manifestasi klinis penderita mola parsial tidak sama dengan penderita mola lengkap. Gejala dan tanda mola parsial sama dengan aborsi inkomplet dan missed abortion.
1. Perdarahan vagina (Vaginal bleeding)
2. Tidak adanya denyut jantung janin (Absence of fetal heart tones)
Pemeriksaan Fisik
Mola lengkap (Complete mole)
1. Tanda klasik: pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan yang diharapkan, atau dengan kata lain, ukuran (uterus) inkonsisten dengan usia kehamilan.
Pembesaran yang tidak diharapkan ini disebabkan oleh pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (excessive trophoblastic growth) dan darah yang tertahan (retained blood).
2. Preeclampsia (Preeklamsia)
Sekitar 27% pasien mola lengkap disertai toksemia, yang
ditandai dengan:
a. hipertensi (tekanan darah>140/90 mmHg)
b. proteinuria (>300 mg/hari)
c. edema dengan hyperreflexia
Kejang (convulsion) jarang terjadi.
3. Kista teka lutein (Theca lutein cysts)
Kista ini merupakan kista ovarium yang berdiameter lebih dari 6 cm dan menyertai pembesaran ovarium. Karena meningkatnya ukuran ovarium, dapat berisiko terjadi puntiran (torsion).
Kista ini tidak terdeteksi dengan palpasi bimanual namun teridentifikasi dengan USG (ultrasonography). Selain itu, kista ini berkembang sebagai respon (tanggapan) atas tingginya kadar beta-HCG, dan mengecil spontan setelah mola dievakuasi (diangkat).
Pasien dapat melaporkan adanya nyeri atau tekanan pada pelvis (panggul/pinggul).
Mola parsial (Partial mole)
Pembesaran uterus dan preeclampsia dilaporkan terjadi hanya pada 3% pasien.
Jarang disertai kista teka lutein, hiperemesis, dan hipertiroidisme.
Kembar (Twinning).
Kembar dengan mola lengkap dan janin (fetus) dengan plasenta normal telah dilaporkan. Kasus bayi sehat pada keadaan seperti ini telah dilaporkan pula.
Wanita dengan coexistent molar dan kehamilan (gestation) normal berisiko tinggi untuk berkembang menjadi persistent disease dan metastasis. Tindakan mengakhiri kehamilan (termination of pregnancy) merupakan pilihan yang direkomendasikan.
Kehamilan dapat dilanjutkan selama status maternal stabil, tanpa perdarahan (hemorrhage), thyrotoxicosis, atau hipertensi berat. Pasien haruslah diberitahu tentang tingginya risiko morbiditas maternal (kematian ibu) ari komplikasi yang mungkin terjadi.
Diagnosis genetika prental melalui sampel chorionic villus atau amniocentesis direkomendasikan untuk mengevaluasi karyotype janin (fetus).
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
1. Quantitative beta-HCG
Kadar HCG lebih dari 100,000 mIU/mL mengindikasikan pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (exuberant trophoblastic growth) dan dugaan adanya kehamilan mola haruslah disingkirkan. Kadar HCG pada kehamilan mola biasanya normal.
2. Hitung darah lengkap dengan trombosit (complete blood cell count with platelets)
Anemia merupakan komplikasi medis yang umum terjadi, sebagai perkembangan (development) dari proses koagulopati.
3. Fungsi pembekuan (clotting function)
Tes ini dilakukan untuk menyingkirkan dugaan adanya komplikasi akibat proses perkembangan koagulopati.
4. Tes fungsi hati (Liver function test)
5. Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin
6. Thyroxin
Meskipun wanita dengan kehamilan mola secara klinis biasanya euthyroid, namun kadar plasma thyroxin biasanya naik di atas nilai normal wanita dengan kehamilan normal. Di samping itu, gejala hyperthyroidism dapat terjadi.
7. Serum inhibin A dan activin A
Serum inhibin A dan activin A menjadi 7-10 kali lipat lebih tinggi pada kehamilan mola dibandingkan dengan kehamilan normal pada usia kehamilan (gestational) yang sama.
Pencitraan (Imaging Studies)
Ultrasonography (USG) merupakan baku emas (criterion standard) untuk mengidentifikasi kehamilan mola, baik lengkap maupun parsial.
Gambaran klasik mola adalah adanya pola badai salju (snowstorm pattern) yang mengindikasikan vili korionik hidrofik.
Sementara USG yang high-resolution mampu menunjukkan suatu massa intrauterine complex yang berisi banyak kista kecil (small cysts).
Sekali diagnosis kehamilan mola (molar pregnancy) ditegakkan, maka suatu tindakan baseline chest radiograph seperti rontgen dada haruslah dilakukan. Paru-paru merupakan tempat metastasis (penyebaran) primer untuk tumor trofoblas ganas (malignant trophoblastic tumor).
Penemuan Histologis (Histologic Findings)
Mola lengkap (complete mole)
Tidak tampak jaringan janin (fetal tissue), namun terlihat jelas proliferasi trofoblas yang berat (severe trophoblastic proliferation), hydropic villi, dan kromosom 46,XX atau 46,XY.
Sebagai tambahan, mola lengkap menunjukkan overexpression dari beberapa faktor pertumbuhan (growth factors), termasuk c-myc, faktor pertumbuhan epidermal, dan c-erb B-2. Hal itu tidak dijumpai pada plasenta normal.
Mola parsial (partial mole)
Terlihat jaringan janin (fetal tissue), amnion, sel-sel darah merah janin, vili hidrofik, dan proliferasi trofoblas.
Menurut Prof. Dr. Djamhoer Martaadisoebrata, dr.SpOG(K), MSPH. (2005) gambaran khas mola hidatidosa parsial memiliki empat gambaran khas:
1. Vili korialis dari berbagai ukuran dengan degenerasi hidropik, kavitasi, dan hiperplasi trofoblas.
2. Scalloping yang berlebihan dari vili.
3. Inklusi stroma trofoblas yang menonjol.
4. Ditemukan jaringan embrionik atau janin.
1. Quantitative beta-HCG
Kadar HCG lebih dari 100,000 mIU/mL mengindikasikan pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (exuberant trophoblastic growth) dan dugaan adanya kehamilan mola haruslah disingkirkan. Kadar HCG pada kehamilan mola biasanya normal.
2. Hitung darah lengkap dengan trombosit (complete blood cell count with platelets)
Anemia merupakan komplikasi medis yang umum terjadi, sebagai perkembangan (development) dari proses koagulopati.
3. Fungsi pembekuan (clotting function)
Tes ini dilakukan untuk menyingkirkan dugaan adanya komplikasi akibat proses perkembangan koagulopati.
4. Tes fungsi hati (Liver function test)
5. Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin
6. Thyroxin
Meskipun wanita dengan kehamilan mola secara klinis biasanya euthyroid, namun kadar plasma thyroxin biasanya naik di atas nilai normal wanita dengan kehamilan normal. Di samping itu, gejala hyperthyroidism dapat terjadi.
7. Serum inhibin A dan activin A
Serum inhibin A dan activin A menjadi 7-10 kali lipat lebih tinggi pada kehamilan mola dibandingkan dengan kehamilan normal pada usia kehamilan (gestational) yang sama.
Pencitraan (Imaging Studies)
Ultrasonography (USG) merupakan baku emas (criterion standard) untuk mengidentifikasi kehamilan mola, baik lengkap maupun parsial.
Gambaran klasik mola adalah adanya pola badai salju (snowstorm pattern) yang mengindikasikan vili korionik hidrofik.
Sementara USG yang high-resolution mampu menunjukkan suatu massa intrauterine complex yang berisi banyak kista kecil (small cysts).
Sekali diagnosis kehamilan mola (molar pregnancy) ditegakkan, maka suatu tindakan baseline chest radiograph seperti rontgen dada haruslah dilakukan. Paru-paru merupakan tempat metastasis (penyebaran) primer untuk tumor trofoblas ganas (malignant trophoblastic tumor).
Penemuan Histologis (Histologic Findings)
Mola lengkap (complete mole)
Tidak tampak jaringan janin (fetal tissue), namun terlihat jelas proliferasi trofoblas yang berat (severe trophoblastic proliferation), hydropic villi, dan kromosom 46,XX atau 46,XY.
Sebagai tambahan, mola lengkap menunjukkan overexpression dari beberapa faktor pertumbuhan (growth factors), termasuk c-myc, faktor pertumbuhan epidermal, dan c-erb B-2. Hal itu tidak dijumpai pada plasenta normal.
Mola parsial (partial mole)
Terlihat jaringan janin (fetal tissue), amnion, sel-sel darah merah janin, vili hidrofik, dan proliferasi trofoblas.
Menurut Prof. Dr. Djamhoer Martaadisoebrata, dr.SpOG(K), MSPH. (2005) gambaran khas mola hidatidosa parsial memiliki empat gambaran khas:
1. Vili korialis dari berbagai ukuran dengan degenerasi hidropik, kavitasi, dan hiperplasi trofoblas.
2. Scalloping yang berlebihan dari vili.
3. Inklusi stroma trofoblas yang menonjol.
4. Ditemukan jaringan embrionik atau janin.
Pada pemeriksaan radiologis atau rontgen, tidak terlihat gambaran tulang janin. Yang nampak justru gambaran mirip sarang lebah (honeycomb) atau gambaran mirip badai salju (snow storm)
Demikian pula pada pemeriksaan USG (ultrasonografi), ditemukan gambaran mirip badai salju, tidak adanya gambaran yang menunjukkan denyut jantung janin.
Pemeriksaan lain adalah dengan patologi anatomi, yakni pemeriksaan mikroskopis gelembung cairan mirip anggur.
Pemeriksaan penting lainnya, pengukuran kadar hormon korionik gonadotropin (HCG), yakni hormon untuk mengidentifikasi kehamilan. Pada Hamil Anggur kadar hormon ini (HCG) meningkat lebih tinggi dari kadar kehamilan normal.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :
1. Serum ß-hCG untuk memastikan kehamilan dan pemeriksaan ß-hCG serial (diulang pada interval waktu tertentu)
2. Ultrasonografi (USG). Melalui pemeriksaan USG kita dapat melihat adakah janin di dalan kantung gestasi (kantung kehamilan) dan kita dapat mendeteksi gerakan maupun detak jantung janin. Apabila semuanya tidak kita temukan di dalam pemeriksaan USG maka kemungkinan kehamilan ini bukanlah kehamilan yang normal
3. Foto roentgen dada
Pengelolaan
Pengelolaan mola hidatidosa sebaiknya dilakukan di rumah sakit. Adapun langkah-langkah yang biasa dilakukan sesuai Petunjuk Teknis dan Prosedur Tetap RSUP Dr Kariadi Semarang Tahun 2000 adalah sebagai berikut:
1. Pengelolaan syok bila terjadi syok.
2. Transfusi darah bila kadar Hb < 8 gr%.
3. Kuretase sebaiknya dengan dengan vakum kuretase dilanjutkan dengan sendok kuret yang tumpul setelah terjadi pengecilan uterus dan harus dilindungi dengan Oksitosin 10 U dalam 500 ml Dextrose 5 % apabila sondase uterus > 12 cm.
4. Pasca kuretase diberikan ergometrin tablet 3x1 tablet per hari.
5. Adanya penyulit pre-eklamsia dikelola sesuai dengan protokol pre-eklamsia.
6. Adanya penyulit tirotoksikosis sebaiknya segera dirujuk ke rumah sakit.
7. Pengamatan lanjut dilakukan untuk kemungkinan keganasan pasca mola hidatidosa, selama 1-2 tahun. Untuk tidak mengacaukan pengamatan, pasien dianjurkan menggunakan kontrasepsi kondom.
Pengelolaan mola hidatidosa sebaiknya dilakukan di rumah sakit. Adapun langkah-langkah yang biasa dilakukan sesuai Petunjuk Teknis dan Prosedur Tetap RSUP Dr Kariadi Semarang Tahun 2000 adalah sebagai berikut:
1. Pengelolaan syok bila terjadi syok.
2. Transfusi darah bila kadar Hb < 8 gr%.
3. Kuretase sebaiknya dengan dengan vakum kuretase dilanjutkan dengan sendok kuret yang tumpul setelah terjadi pengecilan uterus dan harus dilindungi dengan Oksitosin 10 U dalam 500 ml Dextrose 5 % apabila sondase uterus > 12 cm.
4. Pasca kuretase diberikan ergometrin tablet 3x1 tablet per hari.
5. Adanya penyulit pre-eklamsia dikelola sesuai dengan protokol pre-eklamsia.
6. Adanya penyulit tirotoksikosis sebaiknya segera dirujuk ke rumah sakit.
7. Pengamatan lanjut dilakukan untuk kemungkinan keganasan pasca mola hidatidosa, selama 1-2 tahun. Untuk tidak mengacaukan pengamatan, pasien dianjurkan menggunakan kontrasepsi kondom.
Pengobatan
Pada dasarnya mola (hamil anggur) adalah tumor jinak, namun dapat berkembang menjadi ganas, kemungkinan menjadi ganas sekitar 20%.
Pada dasarnya mola (hamil anggur) adalah tumor jinak, namun dapat berkembang menjadi ganas, kemungkinan menjadi ganas sekitar 20%.
Prinsip penatalaksanaan adalah:
- Pengeluaran mola (evakuasi). Pada wanita subur dan masih menginginkan anak, dapat dilakukan kuret atau kuret hisap. Kuret ulangan dilakukan sekitar seminggu setelah kuret pertama, untuk memastikan bahwa rahim benar-benar sudah bersih. Sedangkan bagi wanita usia lanjut atau yang sudah tidak menginginkan tambahan anak, dilakukan pengangkatan rahim (histerektomi)
- Follow up, yakni pengawasan lanjutan untuk monitor dan evaluasi pasca evakuasi. Langkah pengawasan dilakukan secara klinis, laboratorium dan radiologis. Pengawasan lanjutan dengan pemeriksaan kadar HCG. Pemeriksaan ini dilakukan 1 minggu sekali sampai kadar HCG menjadi negatif. Setelah itu masih diperiksa sampai tiga minggu berturut-turut kadar HCG tetap negatif.
Selanjutnya masih diperiksa setidaknya sebulan sekali selama 6 bulan.
Jika ternyata pemeriksaan HCG tidak sesuai harapan, atau dengan kata lain kadarnya tetap atau malah naik, perlu diberikan obat kemoterapi.
Cara pengawasan lain dengan pemeriksaan radiologis, dilakukan 6 bulan sekali. - Penatalaksanaan
Berikut ini penatalaksanaan mola hidatidosa menurut Lisa E Moore, MD, FACOG, seorang asisten profesor Obstetri dan Ginekologi di University of New Mexico Health Sciences Center.
Medical Care (Tindakan Medis)
1. Menstabilkan kondisi/keadaan pasien.
2. Transfusi bila disertai anemia.
3. Koreksi adanya koagulopati.
4. Rawat hipertensi.
Surgical Care (Tindakan Bedah)
1. Evakuasi uterus dengan cara dilation dan curettage.
2. Induksi prostaglandin atau oxytocin tidak direkomendasikan karena meningkatkan risiko terjadinya perdarahan dan keganasan (malignant sequelae).
3. Intravenous oxytocin sebaiknya dimulai dengan melebarkan (dilatasi) cervix dan dilanjutkan postoperative untuk mengurangi kemungkinan perdarahan. Dapat juga dipertimbangkan untuk memakai uterotonika lainnya (seperti: Methergine, Hemabate).
4. Respiratory distress seringkalai terjadi saat pembedahan berlangsung. Ini disebabkan karena embolisasi trofoblas, high-output gagal jantung kongestif yang disebabkan oleh anemia, atau overload cairan iatrogenik. Distress sebaiknya segera ditangani dengan bantuan ventilasi dan monitoring, jika diperlukan.
Mola harus dikeluarkan seluruhnya dari dalam rahim yang biasanya dilakukan melalui tindakan dilatasi dan kuretase atau lebih dikenal sebagai kuret. Sebagai alternatif dapat digunakan obat oksitosin atau prostaglandin untuk membuat rahim berkontraksi dan mengeluarkan isinya. Setelah itu tindakan kuretase tetap harus dilakukan untuk memastikan rahim sudah bersih.
Ibu harus memeriksakan darah dan air seninya secara teratur selama 1 tahun setelah dilakukannya tindakan untuk memastikan hormon hCG kembali normal dan tidak ada pertumbuhan jaringan plasenta lagi. Apabila terapi berhasil dengan baik maka wanita pada umumnya dapat kembali hamil lagi jika mereka menginginkannya. Namun penting untuk diingatkan bahwa sebaiknya wanita dengan mola tidak hamil terlebih dahulu selama 12 bulan pertama.
Gambar 2. Mola Hidatidosa (hamil anggur)
Pencegahan
Karena pengertian dan penyebab dari mola masih belum diketahui secara pasti maka kejadian mola hidatidosa sulit untuk dicegah. Bagaimanapun juga, nutrisi ibu yang baik dapat menurunkan risiko terjadinya mola.
Komplikasi
1. Perforasi uterus saat melakukan tindakan kuretase (suction curettage) terkadang terjadi karena uterus luas dan lembek (boggy). Jika terjadi perforasi, harus segera diambil tindakan dengan bantuan laparoskop.
2. Perdarahan (hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi saat pengangkatan (evacuation) mola. Oleh karena itu, oksitosin intravena harus diberikan sebelum evakuasi mola. Methergine dan atau Hemabate juga harus tersedia. Selain itu, darah yang sesuai dan cocok dengan pasien juga harus tersedia.
3. Penyakit trofoblas ganas (malignant trophoblastic disease) berkembang pada 20% kehamilan mola. Oleh karena itu, quantitative HCG sebaiknya dimonitor terus-menerus selama satu tahun setelah evakuasi (postevacuation) mola sampai hasilnya negatif.
4. Pembebasan faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola memiliki aktivitas fibrinolisis. Oleh karena itu, semua pasien harus diskrining untuk disseminated intravascular coagulopathy (DIC).
5. Emboli trofoblas dipercaya menyebabkan acute respiratory insufficiency. Faktor risiko terbesar adalah ukuran uterus yang lebih besar dibandingkan usia kehamilan (gestational age) 16 minggu. Kondisi ini dapat menyebabkan kematian.
1. Perforasi uterus saat melakukan tindakan kuretase (suction curettage) terkadang terjadi karena uterus luas dan lembek (boggy). Jika terjadi perforasi, harus segera diambil tindakan dengan bantuan laparoskop.
2. Perdarahan (hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi saat pengangkatan (evacuation) mola. Oleh karena itu, oksitosin intravena harus diberikan sebelum evakuasi mola. Methergine dan atau Hemabate juga harus tersedia. Selain itu, darah yang sesuai dan cocok dengan pasien juga harus tersedia.
3. Penyakit trofoblas ganas (malignant trophoblastic disease) berkembang pada 20% kehamilan mola. Oleh karena itu, quantitative HCG sebaiknya dimonitor terus-menerus selama satu tahun setelah evakuasi (postevacuation) mola sampai hasilnya negatif.
4. Pembebasan faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola memiliki aktivitas fibrinolisis. Oleh karena itu, semua pasien harus diskrining untuk disseminated intravascular coagulopathy (DIC).
5. Emboli trofoblas dipercaya menyebabkan acute respiratory insufficiency. Faktor risiko terbesar adalah ukuran uterus yang lebih besar dibandingkan usia kehamilan (gestational age) 16 minggu. Kondisi ini dapat menyebabkan kematian.
Kapan boleh hamil lagi ?
Pada dasarnya penderita mola dianjurkan tidak hamil sampai pengawasan lengkap selesai dilakukan. (Sydney Gynaecological Oncology Group)
Bagi wanita yang belum punya anak, dianjurkan memakai alat kontrasepsi untuk menunda kehamilan selama 1 tahun, dan bagi yang sudah punya anak dianjurkan tidak hamil selama 2 tahun.
Pada dasarnya penderita mola dianjurkan tidak hamil sampai pengawasan lengkap selesai dilakukan. (Sydney Gynaecological Oncology Group)
Bagi wanita yang belum punya anak, dianjurkan memakai alat kontrasepsi untuk menunda kehamilan selama 1 tahun, dan bagi yang sudah punya anak dianjurkan tidak hamil selama 2 tahun.
Angka kejadian
Berdasarkan referensi, angka kejadian mola ( hamil anggur) bervariasi.
Wanita asia umumnya memiliki kecenderungan lebih tinggi, yakni 1 dari 80-120 kehamilan, sedangkan wanita eropa 1 dari 1500-2000 kehamilan.
Berdasarkan referensi, angka kejadian mola ( hamil anggur) bervariasi.
Wanita asia umumnya memiliki kecenderungan lebih tinggi, yakni 1 dari 80-120 kehamilan, sedangkan wanita eropa 1 dari 1500-2000 kehamilan.
So, langkah bijak adalah kontrol teratur selama hamil. Bukan saja karena mola, namun untuk memastikan kehamilan tetap tumbuh normal, dan dapat diketahui secara dini bila menunjukkan adanya kelainan.
